VOS INFORMATIONS PERSONNELLES :
Votre taille (en cm) :
Votre poids (en kg) :
Poids maximum atteint ?
Quelle est votre taille de vêtements ?
En
haut :
En
bas :
Etes vous fumeur(se) ?
non
oui
Si
oui, combien de cigarettes par jour :
Depuis
quel âge ?
Si vous avez arrêté de fumer, depuis
quand?
Consommez-vous de l’alcool (même
occasionnellement) ?
non
oui
Si oui, avec quelle fréquence ?
Antécédents Gyneco-obstericaux (pour les femmes)
Nombre de grossesses?
Nombre d’enfants ?
Nombre de césariennes ?
Désirez-vous de nouvelles grossesses ?
non
oui
Si oui, dans combien d’années ?
VOS ANTECEDENTS MEDICAUX
Prenez-vous des médicaments ? Si oui, lesquels ?
Suivez-vous actuellement un traitement ?
non
oui
Si
oui, depuis quand ?
Avez-vous des allergies (y compris médicamenteuses) ?
non
oui
Si
oui lesquelles ?
Etes-vous suivi pour du diabète ?
non
oui
Etes-vous suivi pour hypercholestérolémie ?
non
oui
Etes-vous suivi pour hypertension ?
non
oui
Si
oui, traitée ou non ?
Souffrez-vous d’anémie ?
non
oui
Souffrez vous de problèmes circulatoires (ex : caillot dans une veine )
non
oui
Avez-vous déjà fait une dépression ?
non
oui
Si oui, êtes-vous
actuellement
déprimé ?
non
oui
Etes-vous atteint(e) de maladies virales ?
non
oui
Si
oui, lesquelles ?
VOS ANTECEDENTS CHIRURGICAUX
Avez-vous déjà subi des opérations ?
non
oui
Si
oui, lesquelles ?
Avez-vous déjà subi des opérations de chirurgie esthétique ?
non
oui
Si
oui, lesquelles ?
SI VOUS SOUHAITEZ SUBIR UNE INTEVENTION SUR LA POITRINE...
Quelle est votre taille de soutien-gorge ?
Avez-vous déjà subi une mammographie?
non
oui
Si
oui, il y a combien de temps ?
Résultat de la mammographie ?
Avez-vous déjà souffert d’un cancer du sein ?
non
oui
Avez-vous des antécédents familiaux de cancer du sein ?
non
oui
Si oui, degré de parenté ?
QUELLES SONT VOS MOTIVATIONS
Quand est né votre désir de subir une intervention de chirurgie esthétique ? Pourquoi ?
Avez-vous déjà consulté un chirurgien plasticien ?
non
oui
Si
oui, pour quelle(s) intervention(s) ?
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