Pour permettre au praticien d’établir un diagnostic médical précis, nous vous prions de remplir le formulaire ci-après. Toutes vos données sont strictement confidentielles.

   
 
Civilité :      
Nom :   Prénom :
Ville :   Pays :
Téléphone :   E-mail :
VOS INFORMATIONS PERSONNELLES :
Votre taille (en cm) :  
Votre poids (en kg) :  
Poids maximum atteint  ?  
Quelle est votre taille de vêtements ?
En haut :  
En bas :  
Etes vous fumeur(se) ?  
Si oui, combien de cigarettes par jour  :  
Depuis quel âge ?  
Si vous avez arrêté de fumer, depuis quand?  
Consommez-vous de l’alcool (même
occasionnellement) ?
 
Si oui, avec quelle fréquence ?  
Antécédents Gyneco-obstericaux (pour les femmes)    
Nombre de grossesses?  
Nombre d’enfants ?  
Nombre de césariennes ?   
Désirez-vous de nouvelles grossesses ?  
Si oui, dans combien d’années ?  
VOS ANTECEDENTS MEDICAUX
Prenez-vous des médicaments ? Si oui, lesquels ?  
Suivez-vous actuellement un traitement ?  
Si oui, depuis quand ?  
Avez-vous des allergies (y compris médicamenteuses) ?  
Si oui lesquelles ?  
Etes-vous suivi pour du diabète ?  
Etes-vous suivi pour hypercholestérolémie ?  
Etes-vous suivi pour hypertension ?  
Si oui, traitée ou non  ?  
Souffrez-vous d’anémie ?  
Souffrez vous de problèmes circulatoires (ex : caillot dans une veine )  
Avez-vous déjà fait une dépression ?  

Si oui, êtes-vous actuellement
déprimé ?

 
Etes-vous atteint(e) de maladies virales ?  
Si oui, lesquelles ?  
VOS ANTECEDENTS CHIRURGICAUX
Avez-vous déjà subi des opérations ?  
Si oui, lesquelles ?  
Avez-vous déjà subi des opérations de chirurgie esthétique ?  
Si oui, lesquelles ?  
SI VOUS SOUHAITEZ SUBIR UNE INTEVENTION SUR LA POITRINE...
Quelle est votre taille de soutien-gorge ?   
Avez-vous déjà subi une mammographie?  
Si oui, il y a combien de temps ?  
Résultat de la mammographie  ?   
Avez-vous déjà souffert d’un cancer du sein ?  
Avez-vous des antécédents familiaux de cancer du sein ?  
Si oui, degré de parenté  ?  
QUELLES SONT VOS MOTIVATIONS
Quand est né votre désir de subir une intervention de chirurgie esthétique ? Pourquoi ?  
Avez-vous déjà consulté  un chirurgien plasticien ?  
Si oui, pour quelle(s) intervention(s) ?  
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  Clinique Saint Augustin
17 Rue Abou Hanifa - 1082 - Tunis Belvédère - Tunisie
Tél : (00216) 50 508 383
mail : cl.augustin@planet.tn
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